Hacia un financiamiento justo de la salud: adiós al tope imponible

Un nuevo año está en marcha y lamentablemente vemos la historia repetirse: alzas astronómicas en los precios de algunos prestadores privados, incrementos unilaterales en los planes de las Isapres, continuidad de la despreciable discriminación contra las mujeres y ancianos, y un sistema de salud público incapaz de satisfacer estándares mínimos para sus beneficiarios.

Hace un año se conformó una comisión presidencial que ofreció una solución para estos problemas, planteando la necesidad de definir un Plan de Seguridad Social (PSS) que otorgue a todos los ciudadanos -independientemente de su nivel socioeconómico, género o edad-, una salud oportuna y de calidad. Este año deberíamos esperar que la reforma comience a avanzar y los tan esperados cambios se concreten. Sin embargo, como siempre, el diablo estará en los detalles. En este caso, serán la cobertura del PSS y su fórmula de financiamiento los aspectos centrales de los cuales dependerá el éxito de la reforma. En esta columna abordaremos este último punto.

El PSS busca concretar el derecho a la protección de la salud, consagrado en el artículo 9 de nuestra Constitución. Actualmente este derecho no es efectivo para una gran parte de la ciudadanía, porque lamentablemente el acceso a una salud de calidad se ve fuertemente determinado por los ingresos que se perciben. Si bien reconocemos que existe un importante espacio para mejorar la gestión en la salud pública con miras a hacer efectivo este derecho, es innegable que otorgar una salud de calidad a todos los chilenos requiere de un importante aumento en los recursos destinados a dicho fin. Creemos firmemente que estos recursos deben ser recaudados de forma solidaria, de modo de que quienes cuentan con más recursos ayuden a financiar el acceso a una salud de calidad a los que tienen menos.

Se han sugerido dos opciones para el financiamiento del PSS consistentes con lo anterior: la creación de un fondo común financiado con las cotizaciones de los beneficiarios de Fonasa y de las Isapres; y que el Estado financie íntegramente el PSS a través de impuestos generales. ¿Cuál esquema es preferible? En concordancia con la relevancia que le damos a la solidaridad en el financiamiento, creemos que debe considerarse como criterio la distribución de la carga a través de los distintos niveles de ingreso, ya que en un buen sistema los que tienen más deben hacer un aporte mayor que los que tienen menos.

Para comparar la solidaridad de ambas opciones, hemos desarrollado una sencilla simulación usando datos de la encuesta Casen 2011, considerando un costo por persona del PSS de $30.000. Este valor corresponde a la prima mensual que debería pagar una persona por tener el PSS de no existir un mecanismo de financiamiento solidario[1]. Por otra parte, el aporte de cada familia lo definimos como lo que paga al fondo (en cotizaciones o impuestos, según sea el caso) menos el valor del servicio que recibe (el costo del PSS multiplicado por el número de integrantes de la familia).

Así, hemos graficado para las opciones consideradas el aporte como fracción de los ingresos para una familia promedio en cada centil de ingresos[2]. Por tanto, mientras más rápido suba esta fracción en la medida que pasamos a deciles más ricos, más solidario será el esquema de financiamiento.

Cuando se considera la opción del fondo común, donde los aportes son las cotizaciones obligatorias tal y como se recaudan ahora, se obtiene un esquema claramente poco solidario (línea negra continua). El tres por ciento más rico aporta menos que el resto en relación en sus ingresos, lo que se explica por el tope legal a las cotizaciones. Esto es, una persona que gana $1.800.000 al mes (el tope imponible) cotiza los mismos $126.000 que alguien que gana $18.000.000 por mes. De hecho, si repetimos la simulación sin considerar dicho tope, se obtiene un esquema solidario (línea negra punteada).

Para comparar lo anterior con la segunda opción en discusión, consideramos un aumento en el impuesto global complementario que remplace las actuales cotizaciones. Es decir, dejamos de pagar el 7% en salud, pero aumentamos los impuestos en un monto similar[3]. Este ejemplo solo pretende mostrar lo que ofrece el financiamiento a través de impuestos generales para generar un esquema solidario, manteniendo la misma recaudación del fondo común. La figura muestra que este esquema es el más solidario de los analizados (línea azul punteada).

Si bien el fondo común sin tope logra una solidaridad similar al financiamiento a través de impuestos, se debe considerar que la solidaridad de esta última opción se encuentra subestimada por dos razones. En primer lugar, no se consideran los ingresos de capital, que también tributarían bajo este esquema y cuya relevancia en la composición del ingreso se acentúa significativamente en los centiles más ricos. En segundo lugar, los grupos “súper ricos” no están presentes en la muestra de la encuesta.

Otra consideración relevante es la equidad horizontal del sistema, que se refiere a que quienes ganan lo mismo aporten en igual cantidad. Las cotizaciones se calculan considerando exclusivamente los ingresos del trabajo, lo cual hace que dos individuos que ganan lo mismo aporten de manera distinta dependiendo de la fuente de sus ingresos[4]. Por otro lado, el sistema actual presenta incentivos para evitar la cotización, lo que se traduce en otra fuente de inequidad. Utilizando los datos de la encuesta Casen 2011, encontramos que un 9% de las personas del quintil más rico pertenece a Fonasa A, lo que ilustra este último punto.

Como dijimos, el financiamiento a través de impuestos generales implicaría embarcarse en una nueva reforma tributaria, lo que, al amparo de la última discusión al respecto, nos parece políticamente poco factible. Tomando ello en consideración, la opción del fondo común sin tope ofrece un financiamiento solidario en el corto plazo sin mayores reformas. Solo bastaría eliminar el tope imponible, o subirlo en el DL.3500 hasta un nivel lo suficientemente alto para que en la práctica sea irrelevante.

En conclusión, este sencillo ejercicio muestra que financiar el PSS a través de un fondo común (con tope) de las cotizaciones constituye una manera poco solidaria de financiar la salud. Es decir, las familias más ricas pagarían una proporción menor que las familias más pobres. Por lo tanto, la mejor opción de financiamiento en el contexto actual es a través de un fondo común sin tope en las cotizaciones, lo que permitiría introducir mayor solidaridad a través de un cambio administrativo que no requeriría pasar por una larga discusión en el Congreso y convertiría el sistema de salud en uno más justo: un sistema financiado de manera solidaria, en donde las familias más adineradas, contribuyan más que las más pobres del país.

[1] Dicho aporte por tanto puede ser positivo (lo que se aporta al fondo supera el valor de los servicios recibidos) o negativo (lo que se aporta al fondo no alcanza a cubrir los servicios recibidos). Luego, calculamos qué fracción de los ingresos de la familia representa el aporte.

[2] En la figura solo se muestran los dos deciles superiores porque en el resto de la distribución las opciones consideradas son equivalentes.

[3] Como ejemplo, el esquema que planteamos es uno progresivo (solidario) donde se elimina la cotización obligatoria de un 7% y se suben todos los tramos del impuesto global complementario en un 7%, a excepción del tramo ahora exento que pasaría a pagar un 3,8% (para los ingresos inferiores a $580.000) y de los dos tramos superiores que pagarían un 9% adicional (para los ingresos superiores a $5.000.000).

[4] Esto es, quienes generen ingresos por ganancias de capital no aportan al fondo común.