Abriendo las cajas negras en las millonarias compras de medicamentos que hace el Estado

Dos investigadores del Observatorio Fiscal ofrecen un inédito y detallado análisis de las fortalezas y debilidades del sistema de compra pública de medicamentos, que en 2018 gastó $665 mil millones. Revelan el rol clave de los “comités de farmacia” que deciden qué compra el Estado y cuyos integrantes no se conocen ni está claro que los regule la ley del lobby. También muestran cómo ha crecido la compra por “trato directo”, sin licitación ni competencia. La opacidad del sistema es crítica “dado el interés de la industria farmacéutica de vender un máximo de medicamentos de última generación al máximo precio posible”, advierten.

El acceso a medicamentos en Chile ha estado por largo tiempo en el debate, principalmente por el fuerte gasto que implica para los ciudadanos[1], por los desafíos que plantea para el uso correcto de los recursos públicos; y por cómo la dificultad de acceder a tratamientos caros afecta la garantía constitucional del derecho a la vida. De hecho, en las actuales manifestaciones en Chile, la falta de insumos -entre otros, medicamentos- era (y es) uno de los reclamos de los funcionarios de la salud.

Varios de estos aspectos han confluido y colisionado en los fallos judiciales en los que se obliga al Estado a proveer tratamiento de alto costo a pacientes que no tienen los recursos para financiarlos. El ministro de la Corte Suprema, Sergio Muñoz defendió en 2018 esos dictámenes argumentando que estaban en línea con la Constitución: “Si no, que deroguen la garantía al derecho a la vida y pongan que lo más importante es el equilibrio de las finanzas públicas”.

Esta postura, sin embargo, ha levantado la pregunta de si los derechos constitucionales son derechos exigibles, o más bien mandatos de optimización[2], es decir mandatos de ponderación al legislador[3]. Cuando los tribunales obligan al Estado a proveer tratamientos no contemplados en la Ley Ricarte Soto (que regula el sistema de protección financiera para tratamientos de alto costo), otra duda emerge: ¿Tiene el Poder Judicial la capacidad técnica para decidir tratamientos médicos?

Según lo informado por el Observatorio Judicial a inicio del 2019, las causas judicializadas han ido en aumento.

La organización “Médicos sin Marca” ha argumentado que los fallos de la Corte Suprema han generado “más inequidad en el acceso a tratamientos”, pues se vuelve central, entre otros aspectos, contar con abogados hábiles que utilizan “argumentos que no tienen que ver con la eficacia o seguridad de un medicamento.” La organización cuestiona también que al judicializar estas causas, los tribunales asumen la potestad de decidir el destino de recursos “que debieran ser definidos por el Poder Ejecutivo (Ministerios de Salud) a través de argumentos técnicos.”

Médicos sin Marca no solo plantea la pregunta sobre quién debe decidir sobre un tratamiento farmacéutico cuando este se financia con gasto público, sino también cuánto y cómo debería considerarse la evidencia existente.

Lo anterior es de extrema relevancia frente al interés que tiene la industria farmacéutica de vender un máximo de medicamentos de última generación al máximo precio posible.

En esta columna buscamos abordar en detalle cómo opera el sistema chileno de compra de medicamentos, describiendo sus fortalezas y sus puntos ciegos, especialmente cuando se trata de la compra de fármacos que por ser de última generación no tienen competencia. ¿Quién decidió comprarlos y cuánto fue considerada la evidencia? ¿Hubo un análisis costo-beneficio?

Dado que el presupuesto público siempre es limitado, se requiere dar respuestas a estas preguntas por patología, y además, con una visión sistémica, considerando aspectos de equidad y acceso a fármacos para otras patologías.

Para avanzar en este campo, examinamos los datos de las compras públicas en el sector salud, incluidas en el Informe “Radiografía a las compras del Sector Salud”. Para su elaboración se utilizaron los datos de “órdenes de compra” (OC) del datawarehouse de ChileCompra, y se consideraron las OC en estado “enviadas”, “aceptadas” y “recepcionadas conforme”.

Es importante señalar que en el caso de las compras de CENABAST (el organismo que adquiere y distribuye algunos de los principales fármacos e insumos médicos que requiere el sistema público de salud), estas “órdenes de compra” son referenciales, por lo que el monto comprado final podría diferir de lo indicado en la OC.

SECTOR SALUD

En los últimos años las compras en materia de salud han crecido con tasas anuales sobre el 20% (2009 – 2018). Desde el 2017, estas compras representan más del 50% del total de compras que hace el Gobierno Central.[4]

Lo anterior está en línea con el aumento de gasto que ha tenido el Ministerio de Salud. A nivel de gasto corriente (es decir, el gasto público que es operacional, y no “inversión”), este llegó a representar 23% del gasto del Gobierno Central, casi 5 puntos porcentuales más que hace diez años (ver Figura 1).

Figura 1: (i) Ejecución presupuestaria del gasto corriente del Ministerio de Salud, como porcentaje del gasto corriente del Gobierno Central, así como (ii) Gasto en fármacos como porcentaje del gasto corriente del Ministerio de Salud.

El gasto público en fármacos también ha crecido (Figura 2). Considerando el crecimiento continuo del gasto total del Ministerio de Salud, en términos monetarios, desde 2011, representa un porcentaje relativamente constante del gasto corriente del Ministerio de Salud (entre 7% y 8%). En 2018 representó un 32% del gasto total del Ministerio de Salud en compras de bienes y servicios.

Figura 2: Ejecución presupuestaria de productos farmacéuticos, en millones de pesos 2018

 Frente a las demandas actuales de la salud pública, por ejemplo, desde el Colegio Médico, es evidente la necesidad de aumentar aún más el gasto público en materia salud. Esto debería ir de mano de un mayor control a los recursos públicos del sector. Para ello, sin duda, uno de los focos debería ser aumentar la transparencia y probidad en las compras farmacéuticas.

QUIÉN DECIDE

Cuando se examinan las compras que hace el Estado a través del portal Mercado Público, las que hace el sector salud son las más importantes y tienen una tendencia a crecer.

¿Cómo decide el gobierno a quién comprar y a qué precio?

Vale recordar que la licitacion pública es el mecanismo más competitivo que existe hoy en día para las compras públicas, dado que permite que cualquier empresa pueda realizar ofertas, con el objetivo de poder adjudicar idealmente al oferente óptimo en materia costo-beneficio. Los tratos directos, en cambio, restringen la competencia, y sostienen en consecuencia un mayor riesgo en materia probidad.

En términos del monto transado, entre 2010-2018, el 59% de las compras del sector salud se hicieron a través de licitación pública (LP). En el mismo período, un 19% de las compras del sector salud se realizaron a través de “convenio marco”, y un 21% por trato directo, muy por encima del resto del Gobierno Central, que usó esta modalidad en un 14% en promedio (2010-2018).

Esta diferencia se incrementó en 2018, cuando el sector salud hizo un 23% de sus compras vía trato directo, mientras que el resto del gobierno central usó esa modalidad en el 12% de las compras.

Es decir, el uso  del trato directo ha tenido una tendencia al alza en el sector salud.

Los datos de Mercado Público permiten determinar que este aumento en el trato directo en el sector Salud ha sido impulsado principalmente por el comportamiento de compra de CENABAST (que es el organismo que compra y distribuye algunos de los principales fármacos e insumos médicos que requiere el sistema público de salud).

Mientras que Fonasa tendencialmente usa más la licitación pública, igual que el promedio de los hospitales, en CENABAST la licitación pública ha perdido importancia en términos del monto comprado. En 2018, y por primera vez desde 2010, hizo más del 50% de sus comprar vía trato directo, por un total del $240 mil millones.

De los 15 hospitales que más han comprado en los últimos nueve años de forma directa (sin intermediación de CENABAST), se aprecia positivamente que hay hospitales que han aumentado significativamente los montos transados vía licitación pública: el Hospital Sótero del Rio, el Salvador, Doctor Hernán Henríquez, Hospital Dr. GGB, Hospital San Borja, Hospital Valdivia, las Higueras, Hospital Rancagua-HRR, y el Hospital de Talca.

Sin embargo hay otros hospitales que muestran una tendencia hacia un alza en el trato directo, como el Hospital San Juan de Dios, Gustavo Fricke, Doctor Hernán Henríquez, San José, Puerto Montt y Víctor Ríos. Destaca el Hospital Felix Bulnes, que en 2018 hizo el 70% de sus compras vía trato directo.

CAUSAS PARA EL TRATO DIRECTO

Un 73% de los montos comprados por el Sector Salud[5] usando trato directo se ha justificado por una de estas tres causales:

(i) Existe solo un proveedor del bien o servicio (29%),

(ii) Confianza y seguridad de los proveedores, derivados de su experiencia 25%,

(iii) Emergencia, urgencia o imprevisto (19%).

Si se argumenta una de estas causas, las compras se pueden hacer sin recurrir a un mecanismo competitivo y transparente. Lo complejo es que ni la ley que regula las causas (N° 19.886 de Compras Públicas) ni su reglamento, establecen los criterios para determinar cuando está justificado usar una u otra razón. Es decir, una autoridad puede argumentar tener “confianza” en un proveedor de alimentos para el casino de un hospital, o, podrá por ejemplo indicar que no hay más proveedores para un cierto servicio o producto, pero no existe una forma clara y estandarizada para demostrar que eso es así, ni necesariamente existen las competencias para verificarlo.

Similar deficiencia se observa respecto de los controles a los que son sometidos estos tratos, cuando ya se realizaron. Los tratos directos de montos altos (ver tabla)  deben pasar por un proceso de toma de razón de la Contraloría General. Se trata de un control previo, cuya aprobación es necesaria para poder realizar la compra, sin pasar por licitación. Es realizado por abogados, quienes, pese a su vasto conocimiento de la normativa, analizan caso-a-caso estas tomas de razones de tratos directos, sin que haya un marco que estandarice las pruebas mínimas que cada servicio debe dar.

Un ejemplo es la justificación de una compra, basada en el argumento de que solo hay un “proveedor único”. Difícilmente la Contraloría cuenta con el personal especializado para hacer un estudio de mercado para cada uno de los actos que aducen esta razón. Y sin este estudio, no hay certeza de que no haya habido competidores, y que la justificación esté correctamente utilizada.

En ese sentido parece recomendable que la Contraloría General evalúe la implementación de un estándar, que exija la provisión de pruebas mínimas para que el uso de trato directo en compras de montos altos esté justificado. La misma dirección de ChileCompra también podría regular mejor el uso de estas causales.

LOS COMITÉS DE FARMACIA Y LA TRANSPARENCIA

Al revisar los principales tratos directos del sector salud, se puede constatar que existe la tendencia de comprar especialmente tres ítems con este mecanismo: “medicamentos y productos farmacéuticos”, “equipamiento y suministros médicos” y “Salud, servicios sanitarios y alimentación”.

Estos tres tipos de productos o servicios acumulan, en promedio, un 54% de lo transado anualmente por trato directo en el sector salud, entre 2010 y 2018.

La compra de medicamentos por trato directo registra una importante alza. En 2017 un 27% de los medicamentos se compraron de esa manera; al año siguiente el trato directo subió a 40%. Al revisar las causales con las que se justifican estos tratos directos, la situación se vuelve muy preocupante. En 2018, en el 33 % de las compras se argumentó la causal de “proveedor único”, lo que involucró compras sin competencia por $ 181.891 millones.

La licitación pública que es el mecanismo que mejor cautela el buen uso de los recursos públicos, también puede presentar problemas. Que se presenta un solo oferente a la licitación, por ejemplo, podría ser señal de que las respectivas bases de licitación podrían ser demasiado específicos y “calzados” ex ante para un cierto proveedor. El sector salud es donde mas ocurren estas licitaciones con oferentes únicos: 15% de las licitaciones se adjudicaron de esta manera (contra un 11% del resto del Gobierno Central, para el año 2018). Este indicador empeoró pues en 2017, las licitaciones con un único oferente solo abarcaron el 10% de los montos transados por licitaciones públicas en el sector salud.

Un aspecto importante que influye en los tratos directos y en el posible uso excesivo de la causal “proveedor único” se vincula con quien determina lo que el Estado debe comprar. Una parte importante de estas definiciones, se hace a nivel ministerial. Por ejemplo, para las garantías explicitas[6] es un Comité de Especialistas el que define la propuesta terapéutica respectiva donde se especifican los tipos de medicamentos a incluir.

En Chile no existe transparencia sobre estos Comités de Especialistas (también llamados “Comités de Farmacia”), es decir, las agrupaciones de personas que deciden qué producto farmacéutico comprará el Estado para determinadas patologías.

Se desconoce cuántos existen a nivel ministerial y dentro de los hospitales. Tampoco está claro quienes los integran, cómo funcionan y cuál es la coordinación entre estos comités.  Aparentemente, tampoco están regulados por la Ley de Lobby. Sus miembros no tienen que entregar una declaración de intereses y patrimonio, aunque decidan sobre compras públicas de alto valor y podrian estar sujetas a un lobby sensible de la industria farmacéutica.[7]^,[8]

Tampoco está claro si los Comités de Farmacia siempre realizan un análisis de costo-beneficio cuando definen terapias que solo pueden abastecerse por mono-proveedores – ni está claro si hay un formato estandarizado por ello.

Esto es importante pues una de las posibles causas de las compras a proveedores únicos (tratos directo con causal “proveedor único) en el sector salud puede ser la alta especificación de medicamentos para los cuales no existe competencia, por ejemplo, por ser de última generación.

Dicho de otro modo, la falta de claridad sobre los argumentos técnicos que usan los tribunales para forzar el Estado a proveer determinados tratamientos, se extiende al nivel ejecutivo, pues no está claro quién por qué el Estado compre tal o cual medicamento. Para la probidad de las compras a estos monoproveedores, juega un rol sumamente relevante transparentar quién propone comprar estos medicamentos, para cuáles patologías, cómo regular sus eventuales conflictos de intereses y cómo maximizar la transparencia de los fundamentos de sus decisiones.

Los Comités de Farmacia pueden decidir cambios en las guías clínicas. Si estas proponen una terapia que solo se ofrece por un fármaco de última generación, implica que en vez de poder comprar un fármaco vía una licitación pública -en la cual competirían distintas empresas- a CENABAST no le queda otra opción que comprar vía trato directo.

EL FACTOR AUSENTE: ANALISIS DE COSTO-BENEFICIO

Un ejemplo de la falta de transparencia en materia costo-beneficio de productos farmacéuticos es la compra de la vacuna Hexavalente (alternativa 1) que protege contra seis infecciones. Una alternativa a la vacuna Hexavalente es la vacuna Pentavalente, junto con la vacuna contra polio (alternativa 2). Se entiende que ambas alternativas son válidas y tienen sus pros y contras[9]. El historial de compras de CENABAST muestra que se ha comprado tanto la alternativa 1 como alternativa 2, aunque esta última puede llegar a costar menos de la mitad de alternativa 1.

Frente a ello, desde el Observatorio no pretendemos a juzgar diferentes terapias, pero sí, consideramos relevante que se publique información sobre el cambio de una terapia por otra, en especial cuando implica un aumento de gasto público.

En la tabla siguiente, se presenta un ejemplo de adjudicaciones de ambas alternativas, donde se aprecia una diferencia de 125% sobre la más barata:

En respecto a ambas alternativas de vacunas, no existen accesibles informes de evaluación costo-beneficio o de fármaco-economía que permitirían analizar la decisión de cambiar una vacuna por otra.

Aspectos de disponibilidad de la vacuna Pentavalente-más-Polio también podrían haber sido la razón de eligir la alternativa más cara, la Hexavalente. No obstante,tampoco se sabe si se contactó a los proveedores de Polio registrados en el ISP, para asegurar que efectivamente no se podría abastecer. De hecho, en agosto 2019, el Observatorio recibió en copia una carta de un proveedor farmacéutico, Serum Institute of India, dirigida a Cenabast, indicando poder abastecer tanto la vacuna Pentavalente, como la inyección de Polio. Eso levanta la pregunta ¿cuánto mejor es la vacuna Hexavalente para justificar el aumento del precio, comparado con la vacuna Pentavalente más Polio?

No se conocen respuestas a dichas preguntas, dado que los Comités de Farmacia que deciden qué medicamentos comprar, en general no publican los informes sobre la relación costo-beneficio, que finalmente deberían justificar sus decisiones.

PROPUESTA DE REGULACIÓN

El alto volumen de compras de productos protegidos por patente evidencia fallas del mercado. Como respuesta frente a ello, Chile no ha implementado mecanismos de control de precios, como sí lo existen en varios otros países. Hay múltiples países que usan, por ejemplo, “Price Caps” para sus compras farmacéuticas. Ello implica que la autoridad sanitaria fija un precio máximo, normalemente en referencia a precios internacionales de determinados países.[10]

La ausencia de este, u otros mecanismos de control de precios, eleva aún más la importancia de la transparencia de las compras farmacéuticas. De hecho, sin regulación de precios, y sin un nuevo estándar de transparencia, consideramos alto el riesgos de que se compren con fondos públicos medicamentos de alto costo cuya eficacia no pudiera ser suficientemente comprobado, o que solo entregan un beneficio menor, comparado con medicamentos disponibles de una generación previa, cuyo precio suele ser multiples veces menor.

Es evidente la necesidad de crear una nueva regulación para que las decisiones de compras farmacéuticas del Estado se basen sobre evidencia, y sean transparentes. Tal como lo recomienda también la Organización Mundial de Salud[11], implica elaborar un alto estándar de transparencia y regulación de conflictos de intereses para los Comités de Farmacia. En efecto, cada vez que un comité de farmacia recomienda una terapia que implica tener que comprar fármacos que estén protegidos por patente, es importante que haya un estándar de reporte que justifica la compra. En caso de que existan fármacos de una generación previa, el reporte debería poder mostrar el beneficio que se pretende lograr, y los costos adicionales, comparado con lo que hubiese sido el costo si se hubiese comprado un fármaco de generación previa y con amplia competencia de medicamentos genéricos. En caso de fármacos protegidos por patente que no son disponibles en una generación previa, debiera no solo aclararse si existen terapias alternativas, sino también indicarse sus niveles de eficacia, según evidencia, y contraponiendo el costo asociado.

Es cierto que estos análisis implican un costo, y que requieren tiempo para su elaboración. No obstante, su elaboración debería ser el estándar para la compra de todos los medicamentos protegidos por patentes. De lo contrario, consideramos que nada pudiera justificar cambiar de una generación de medicamentos para los cuales existen múltiples oferentes, a un fármaco de última generación, protegido por patente, si el Comité que propone su compra no es capaz de indicar qué mejoras espera del fármaco patentado, y cuál es su costo adicional por dosis, y a nivel total, según las cantidades requeridas.

Adicionalmente, debiera pensarse en  una instancia que no solo regule el detalle del funcionamiento de estos Comités de Farmacia, sino que también los evalúe. Esa instancia podría tomar la forma de un Consejo que definiera  estándares mínimos para el funcionamiento de los Comités de Farmacia, que los supervise y  que  además  continuamente  elabore y/o evalúe – de forma transparente- la relación costo-beneficio  de  los principales insumos farmacéuticos.

El objetivo de ese Consejo no solo debería ser facilitar un máximo de competencia en las compras farmacéuticas, sino también equilibrar los intereses entre los distintos Comités de Farmacia, para lograr un máximo de cobertura, al mejor precio posible. Sus análisis podría servir de base tanto para las decisiones del Ejecutivo, como de la Corte Suprema. No necesariamente se debería tratar de una nueva institucionalidad. Sí será necesario otorgarle un mínimo de autonomía en su funcionamiento, para alejarlos de presiones indebidas, sea desde el lado público como privado.

PROPUESTA PARA CENABAST

Después de que en marzo de 2019 el Observatorio de Gasto Fiscal alertara sobre el riesgo de las compras farmacéuticas vía trato directo, CENABAST emitió en Junio 2019 un “informe de abastecimiento”. En él, entre otras cosas, se enfatizaba que el aumento de los tratos directos durante el año 2018 se debería principalmente a contratos con causal de monoproveedor, donde un 83% de estos corresponden a contratos para los Programas Ministeriales de VIH/SIDA y Ley Ricarte Soto.

De hecho, CENABAST indicó que los programas con mayores montos en tratos directos corresponden a VIH/SIDA (aumento de 176% comparado con 2017) y Ley Ricarte Soto (aumento de 28% comparado con 2017). Asimismo, indicó que las alzas en los montos contratados se explicarían, no solo por el aumento en la cantidad contratada por mayor demanda (VIH/SIDA), o mayores plazos de los contratos de suministros, sino también por la incorporación de nuevos productos, basado en

1. Cambios de terapia realizado por Ministerio de Salud en canasta GES (caso VIH/SIDA)
2. Productos de última generación VIH/SIDA y Ley Ricarte Soto (patente).

Justo estas dos causales no están en el ámbito de influencia de CENABST. Más bien, requieren que el Ministerio de Salud introduzca un nuevo estándar de probidad y transparencia, para evitar conflictos de interés, y asegurar compras de fármacos costo-efectivos.

Frente a la compra de productos farmacéuticos patentados, CENABAST asimismo sañalaba que había generado ahorros en la compra de estos fármacos, pese al uso excesivo de tratos directos y la restricción de la competencia.

Estos ahorros se calcularon comparando comparando los precios obtenidos en 2018 con los obtenidos en el periodo 2014-2017. En otros informes, CENABAST muestra fórmulas complementarias para calcular su ahorro. Todas tienen una limitación principal: no son entregados basados en una fórmula objetiva, validada por diferentes actores del mercado, Estado y de la sociedad civil. Frente a ello, destaca positivamente que desde CENABAST ya señalaron estar abiertos a revisar su fórmula para el cálculo de sus ahorros, de forma colaborativa con distintos actores.

Los comentarios de CENABAST sobre el análisis del Observatorio Fiscal nos motivaron a analizar en específico las compras farmacéuticas del Estado, y la  transparencia y coherencia de los datos disponibles.

El Observatorio Fiscal está ad portas de publicar este análisis. En lo positivo, desde ya, destaca que CENABAST accedió revisar nuestro análisis, y en detalle. Lo anterior es de alta importancia para nuestra fundación, dado que cualquier reforma que se haga para mejorar los actuales problemas de transparencia en las compras públicas farmacéuticas, solo puede ser solucionada en cooperación con CENABAST y el Ministerio de Salud.

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

CIPER/Académico es un espacio abierto a toda aquella investigación académica nacional e internacional que busca enriquecer la discusión sobre la realidad social y económica.

Hasta el momento, CIPER/Académico recibe aportes de cuatro centros de estudios: el Centro de Estudios de Conflicto y Cohesión Social (COES), el Centro de Estudios Interculturales e Indígenas (CIIR). el Instituto Milenio Fundamentos de los Datos (IMFD) y el Observatorio del Gasto Fiscal. Estos aportes no condicionan la libertad editorial de CIPER.