Cambios profundos al GES, más allá de la gran reforma de Salud

Aunque ha representado un indudable aporte del sistema de salud en Chile, el GES mantiene una inercia que impide actualizarlo de manera costo-efectiva y bien fiscalizada. En columna para CIPER, una académica revisa los aspectos que en una nueva revisión del sistema podrían incorporarse al sistema sin necesidad de nueva legislación.

La ley que desde 2005 establece el régimen de garantías explícitas en salud-GES (Ley N°19.966) ha sido una de las principales reformas al sistema de salud chileno, permitiendo la existencia de una lista de prestaciones y servicios que obliga a los aseguradores (públicos y privados) a cumplir con tiempos y protección financiera para 87 problemas de salud. Se trata de una política pública profundamente arraigada y valorada por la ciudadanía, y que se actualiza cada tres años (frente a grandes presiones e intereses en cada proceso de redefinición).

Sin embargo, la normativa legal y los reglamentos del GES no han sido modificados en veinte años, lo cual genera una inercia en la toma de decisiones y en las interpretaciones operativas para la evaluación. Además, se mantiene una escasa evaluación de tecnologías sanitarias y una falta de revisión exhaustiva. Si comparamos el proceso GES con la «Ley Ricarte Soto», encontramos muchos espacios de mejora necesarios no solo para la sostenibilidad del sistema, sino también para rendir cuentas a la población y darle espacios de participación.

La normativa actual indica que el proceso de actualización comienza con la definición de la prima GES por parte del Ministerio de Hacienda (artículo 12). Posteriormente, el Ministerio de Salud (MINSAL) se encarga de definir los problemas y actualizaciones, con la participación de un consejo consultivo no vinculante. Además, una entidad externa verifica los costos del GES para evaluar el cumplimiento del marco financiero (art. 13 a 18) . En la práctica, sin embargo, tenemos una prima GES diseñada originalmente para financiar 56 problemas de salud, y no 87; esto, porque el ajuste de la prima está definido por la misma Ley GES en su artículo 18°, donde se establecen una serie de limitaciones para incrementos de recursos efectivos y adicionales para más problemas de salud.

Aunque se podría pensar que la valorización de los costos se realiza en el proceso de verificación, con cada vez más frecuencia esto no se delega en externos, y se limita a revisar la consistencia de las estimaciones y proyecciones del MINSAL.

El proceso GES hoy en evaluación, que definirá las coberturas para los años 2025-2028, carece de monitoreo y evaluación del gasto, así como tampoco mide la efectividad de las prestaciones garantizadas para cada problema de salud. Antes de iniciar el proceso de adecuación, se debería contar con información básica de la ejecución de lo garantizado (información que debería ser permanente). Esto permitiría definir el marco financiero potencial y también identificar «cuellos de botella» y áreas en las que no se está siendo efectivo en relación con las metas sanitarias.

El proceso de adecuación del GES no tiene una ventana de tiempo definida ni esclarece a dónde recurrir, qué evidencia se requiere ni cuáles son los criterios para tomar decisiones (ni que todo esto sea verificable). Las actas de las reuniones del Consejo consultivo GES revelan que hasta ahora el MINSAL priorizó las canastas a revisar según los criterios de una mesa de trabajo GES y otros propios de la entidad regulatoria, justificando esto por la limitada capacidad interna para una revisión ampliada (acta 133; 19.01.2024). O sea, no se consideró si acaso el programa tiene un alto costo para el sistema de salud, una alta cobertura poblacional, relación con las metas sanitarias ni si existe una nueva tecnología sanitaria dominante o costo-efectiva.

Es por esto que resulta urgente precisar los criterios y procesos del GES, desde las actividades de monitoreo y evaluación hasta la toma de decisiones, abarcando recursos, problemas de salud y prestaciones garantizadas. Sin duda, es el momento de avanzar en la definición de umbrales de costo/efectividad y la verificación de evidencia clínica y económica necesaria. No parece justificable revisar parcialmente el GES «por limitaciones de recursos humanos» (cita del acta 133), ya que ello implica asumir que no existe capacidad para la creación de un plan único y eficiente dentro del sistema de salud. A esto se suma la debilidad orgánica de un consejo consultivo con poca incidencia en el proceso, una ciudadanía sin espacio para tener voz, y un proceso de evaluación de costos cada vez menos imparcial.

Los cambios para perfeccionar el GES no requieren una gran reforma de salud. Pueden ser ajustes en su propia ley, en los reglamentos o incluso a través de normas técnicas emitidas por la entidad regulatoria, que es el MINSAL. Hoy necesitamos más voluntad para realizar cambios dentro de las opciones legales existentes y no perpetuar la inercia con la esperanza de una reforma que nunca llega.