Grave falla: al menos en cuatro regiones se han tomado menos exámenes de Covid-19 que lo instruido por el Minsal

CIPER accedió a documentos y testimonios de médicos que indican que en La Araucanía –donde se decretó cuarentena para Temuco–, Coquimbo, Antofagasta y Arica y Parinacota, se han incumplido los protocolos del Minsal y se han aplicado menos exámenes para detectar Covid-19. Falta de insumos es la explicación recurrente. Ante la escasez, los test se reservaron solo para pacientes graves que requerían hospitalización. Quienes consultaron con síntomas leves, fueron enviados a sus casas sin hacerles pruebas. Esto impide mantener un monitoreo correcto sobre el avance de la enfermedad y deja a la autoridad a ciegas para proyectar medidas de contención.

Al menos en hospitales de cuatro regiones se han tomado menos exámenes que lo ordenado por el Ministerio de Salud (Minsal) para detectar a contagiados con Covid-19. Esto significa que hay un número incierto de contagiados que, aunque consultaron en el sistema de salud, fueron devueltos a sus casas y pueden estar propagando el virus. La falla impide mantener un monitoreo correcto sobre el avance de la enfermedad y deja a la autoridad a ciegas para proyectar cuándo se producirá el peak del contagio, un dato clave para saber si dará abasto el stock de camas con ventilador mecánico para atender a la ola de pacientes que se espera en ese momento crítico.

Arica y Parinacota, Antofagasta, Coquimbo y La Araucanía –donde recién se adoptó una cuarentena para su capital, Temuco– son las regiones donde se han aplicado menos tests que lo instruido en los protocolos del Minsal. CIPER tuvo acceso a documentos que han circulado en los centros asistenciales más importantes de esas regiones y a testimonios de médicos, los que corroboran este incumplimiento de las normas dictadas por la autoridad central. Falta de insumos para aplicar exámenes, así como órdenes y contraórdenes que alteraron los procedimientos, son las explicaciones.

El pasado sábado 21 de marzo, tras la reunión de los especialistas que integran el Consejo Asesor del Minsal, quedó flotando la sospecha de que el número de exámenes que se había hecho hasta ese momento era muy bajo para tener un monitoreo correcto de la progresión de los contagios. Una crítica que ya había formulado el Colegio Médico (Colmed).

De hecho, en la minuta de la sesión del Consejo Asesor realizada el 21 (vea ese documento) se lee la siguiente recomendación: “Asegurar unidades de toma de exámenes para personas que cumplan criterios de casos sospechosos, lo más ampliamente posible. Estas unidades deben estar debidamente informadas y tener procedimientos claros para evitar aglomeraciones”.

De acuerdo con los lineamientos del Minsal, los exámenes solo deben aplicarse a los pacientes que cumplen con lo que se ha llamado “definición de caso” (que establece los síntomas que debe presentar una persona para que se ordene la toma de muestra). Pero en varios hospitales ese criterio no se cumplió, pues por la escasez de recursos solo se testeó a quienes eran hospitalizados porque ya presentaban cuadros graves.

Esto quiere decir que si usted fue a un recinto asistencial cuando sus síntomas no calificaban para ser testeado, es probable que sí esté contagiado y que no esté teniendo los cuidados necesarios. Y, más grave aún, que usted sea un agente invisible de propagación.

EXÁMENES SOLO PARA HOSPITALIZADOS

Para los médicos ha sido difícil cumplir los protocolos elaborados por el Minsal. Razones hay varias, pero la que más se repite es la falta de insumos para realizar los tests. En La Araucanía, por ejemplo, una minuta del Colegio Médico fechada el 27 de marzo lo dejaba en claro: “Preocupa el déficit de reactivos para la toma de PCR (uno de los exámenes más usado para detectar Covid-19), lo que está obligando a tomar sólo a pacientes hospitalizados”.

En La Araucanía la situación es crítica. El viernes 27 el Minsal anunció cuarentena total para las comunas de Temuco y Padre Las Casas, para intentar detener el contagio. El problema es que si no hay insumos para tomar exámenes, es imposible detectar los focos de propagación del virus, por lo que los equipos de salud actúan a ciegas.

El mismo documento del Colegio Médico informó que el 26 de marzo se realizaron 63 exámenes, de los cuales 21 fueron positivos (33%). La región acumula ya 135 contagios confirmados, de los cuales nueve están hospitalizados en camas UCI. Si se hubiesen tomado todos los exámenes de acuerdo a lo establecido en los protocolos del Minsal, y no solo a pacientes que calificaban para ser hospitalizados,  las cifras serían más amplias.

Lo que hoy ocurre en la zona de Temuco no es una excepción. CIPER investigó el proceso de toma de exámenes a nivel nacional, y se encontró con que en varias regiones han existido dificultades para testear a la población sospechosa de estar contagiada. Además de los problemas de insumos y la demora para obtener los resultados de los exámenes (por cuellos de botella en los laboratorios encargados de analizar las muestras), han existido distintas políticas sobre a quién testear y a quién no.

En los consultorios de Coquimbo y La Serena durante la última semana los médicos debieron obedecer un flujograma (esquema que define cómo desarrollar un proceso) que ordenaba derivar al Hospital de La Serena para toma de examen solo a aquellos pacientes que presentaban síntomas graves. Si los síntomas eran agudos, pero no requerían hospitalización, la orden era despacharlos a sus domicilios con una licencia médica por 14 días para asegurar su aislamiento, independiente de que hubieran tenido contacto con casos sospechosos de contagio por coronavirus.

CIPER detectó situaciones similares en las regiones de Arica y Antofagasta. Y testimonios de médicos alertaron de dificultades en la toma de exámenes en las regiones de Tarapacá, O´Higgins y Metropolitana.

El 18 de marzo el Minsal actualizó su protocolo de “definición de caso” para especificar a quiénes tomar el examen y se incorporó a los pacientes que tuvieran síntomas asociados al coronavirus que no requirieran hospitalización. Según pudo pesquisar CIPER, ese protocolo no se cumplió en todas las regiones.

Ya el 20 de marzo la presidenta del Colegio Médico, Izkia Siches, había advertido sobre la dificultad para cumplir con los protocolos del Minsal en relación a la toma de exámenes: “Nuestros médicos, que se encuentran a lo largo de la red asistencial, nos han informado que existen problemas relevantes de saturación de la capacidad diagnóstica y que no se están aplicando los protocolos mandatados por la autoridad sanitaria, no por desacato, sino por problemas de implementación”.

El mismo 20 de marzo el ministro de Salud, Jaime Mañalich, respondió a esas declaraciones señalando que “nuestra capacidad es de hacer 4 mil exámenes diarios repartidos en todo Chile, tanto en el mundo privado como el público”. Sin embargo, se estaban realizando mucho menos test diarios. El informe epidemiológico liberado por el Minsal el 23 de marzo apunta a que hasta esa fecha nunca se aplicaron más de 1.400 exámenes por día (ver aquí).

¿POR QUÉ SE INCUMPLEN LOS PROTOCOLOS?

Carol Muñoz es la presidenta nacional de la Agrupación de Médicos Generales de Zona y trabaja en el Cesfam 3 de Rancagua. Ella plantea que hay un descontrol en la aplicación de los protocolos del Minsal respecto de a quiénes hay que aplicarles el test:

– El proceso ha sido bastante engorroso, porque ha habido falta de claridad y transparencia por parte de las autoridades, tanto a nivel nacional como a nivel local. En muchos servicios vimos que hubo una improvisación producto de que salían lineamientos por parte del ministerio, los cuales en la orgánica y en la logística no se podían llevar a cabo. Por lo mismo, se comenzó a actuar acorde a la realidad local. Eso generó que hubiese diferentes conductas frente a la misma situación, dependiendo de la región.

La doctora Muñoz detalla los puntos críticos: “Hubo problemas con el traslado de los pacientes para tomar la muestra, porque muchos (centros de salud) no contaban con exámenes y se estuvo derivando a otras regiones hasta hace muy pocos días. Como no había muchos test, estos comenzaron a resguardarse para los casos más graves, pensando que no iban a llegar más. Hasta hoy esto es una nebulosa: no hay claridad sobre cuántos test se están haciendo diariamente en cada región y si realmente el perfil de los pacientes que se están testeando es el determinado por los protocolos”.

Lo que señala la presidenta de los médicos generales de zona se ve refrendado por documentos oficiales que CIPER obtuvo durante esta investigación.

La circular N° 1 del 20 de marzo de la Subdirección de Gestión Asistencial del Ministerio de Salud en la Región de Antofagasta, ordena que solo se le tome el examen PCR para detectar coronavirus a aquellos pacientes que “tengan criterio de hospitalización”. Además ordena tomar el examen “como vigilancia epidemiológica a cinco pacientes diarios que cumplan con los criterios de caso sospechoso” en cada uno de los recintos de salud. Esa acotación se estableció porque existía “un limitado stock de insumos que tenemos en la actualidad. Esta restricción es hasta que exista disponibilidad de insumos para la toma de muestra” (vea esa circular aquí).

Un correo electrónico del 18 de marzo enviado por el Servicio de Salud de Arica a la jefa de planificación de la Dirección Sanitaria de Salud Municipal de esa comuna, indica que “a partir de ahora se ha suspendido la toma de PCR en APS (Atención Primaria de Salud) y para pacientes de manejo ambulatorio, la cual quedará restringida a funcionarios de salud y pacientes hospitalizados y/o con factores de riesgo por enfermedad. Lo anterior dado el escaso recurso del examen disponible a la fecha” (vea aquí ese correo electrónico).

Esos lineamientos ordenados por las autoridades regionales incumplen los protocolos del Minsal sobre a quién tomar el examen. Ambos argumentan escasez del recurso. Lo mismo que denuncian los médicos que sigue ocurriendo en La Araucanía. Esa falta también se aprecia en Coquimbo, con el flujograma ya descrito que ordena tomar el test solo a pacientes que requieren hospitalización.

En la misma región de Coquimbo los médicos de la atención primaria recibieron la orden de “no enviar pacientes a toma de PCR para Covid-19 a los hospitales de referencia” si sus síntomas no requerían hospitalización, “dado que estamos con stock crítico de medio de toma de examen. Así se lee en un documento enviado por la autoridad sanitaria de esa región a los equipos de salud locales.

CIPER recopiló testimonios de médicos a nivel nacional, los que coincidieron en que muchas veces las instrucciones para limitar el número de exámenes a realizar les fueron entregadas por vías informales, como chats de WhatsApp, Telegram u otras aplicaciones de comunicación. Una doctora de la ex Posta Central, en Santiago, aseguró que “se hace impracticable la definición de caso sospechoso del Minsal. Todas las personas que consultan llegan diciendo que son contactos de confirmados o sospechosos”.

Los doctores de clínicas privadas de la Región Metropolitana (ubicadas en el sector oriente), señalaron que durante los primeros días luego de que se decretara el estado de catástrofe hubo una avalancha de personas que creían tener síntomas. Y en esos recintos privados, dicen los médicos, se les tomó exámenes a todos. Esta toma indiscriminada, que también es un incumplimiento de los protocolos del Minsal,  incrementó el atochamiento de los laboratorios encargados de analizar las muestras, que han demorado hasta cinco días en confirmar los resultados. Por ejemplo, hasta el miércoles 25, los exámenes que se tomaban en Coquimbo eran enviados a centros del Servicio de Salud de Aconcagua, lo que retrasaba en varios días el proceso.

DESORDEN EN CIFRAS Y PROTOCOLOS

Desde que empezó la crisis sanitaria, el Minsal ha emitido seis protocolos distintos que -entre otras cosas- definen el significado de “caso sospechoso” de Covid-19. Esto, en la práctica, incide directamente en la cantidad de personas que deben ser sometidas al examen.

Los cambios en el protocolo abren otra interrogante respecto a la cantidad de casos sospechosos que no han sido testeados, porque en un momento se amplió la muestra de personas sometidas a examen y en otros se restringió. Por ejemplo, entre el 18 y el 22 de marzo si un paciente acudía a un centro de salud presentando fiebre y al menos otro síntoma relacionado con el coronavirus (como tos seca o dificultad para respirar), pero no había estado en una zona de “circulación comunitaria” del virus (donde ya hay muchos casos en los que se perdió la trazabilidad del contagio), sí calificaba para hacerle el test. Pero desde el 23 de marzo, ya no.

Un resumen epidiemológico del Minsal difundido el 23 de marzo reflejó el escaso impacto de estas modificaciones en la cantidad de exámenes realizados: del 16 al 19 de marzo, el número de test diarios fue paulatinamente a la baja (de 1.000 a 600, aproximadamente), en medio de los esfuerzos del ministerio por expandir el número de pruebas.

Apenas un día después, el 20 de marzo, se anotó el peak de exámenes realizados, hasta esa fecha, superando las 1.300 muestras. La cifra disminuyó a 500 en la jornada siguiente; a 800 el 22 de marzo y a 900 el 23 de marzo, el último día incluido en el gráfico del ministerio.

Fuente: Situación Epidemiológica COVID-19. CHILE al 23 de marzo de 2020 (Minsal).

El Ejecutivo no ha explicado por qué la fluctuación de estos números es tan brusca ni por qué el 21, 22 y 23 de marzo se realizaron menos exámenes que en los cinco días anteriores. Esto, mientras el número de casos confirmados crecía a diario y, por tanto, también debió incrementar la cifra de chequeo para ejercer un control eficaz sobre la población potencialmente contagiada.

Otra piedra de tope para realizar un catastro fidedigno de casos sospechosos han sido los criterios de sintomatología establecidos por el Minsal, que obedecen a recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y su análisis del virus. En esta materia la situación es tan dinámica que, si hasta el 23 de marzo solo el 9% de casos confirmados de coronavirus presentó un cuadro febril, dos días después, el porcentaje ascendió a 59% según un nuevo reporte del ministerio (vea aquí el reporte epidemiológico del 25 de marzo)

La comparación de ambos documentos del Minsal -que se basan en datos recogidos por su Departamento de Epidemiología- indica que hay aspectos de las cifras oficiales que no están siendo aclarados por la autoridad. Así, por ejemplo, hasta el 23 de marzo el ministerio contabilizó 10.768 casos sospechosos, que aumentaron a 15.603 en la medición de 48 horas después. Y si en el primer reporte se notificó que el 7,2% de positivos requirió hospitalización, para el 25 de marzo ese porcentaje aumentó a 14,2%.

El Minsal contestó a CIPER que hasta el momento “se han adquirido 205.600 exámenes” de detección de coronavirus a nivel nacional, y que la distribución de estos test se determina según “la proyección de la demanda para cada laboratorio del país”. Sin embargo, no hubo respuesta sobre la diferencia de protocolos aplicados en regiones y cómo la falta de un criterio aunado incide en la cantidad de casos sospechosos que no han sido monitoreados. .

Un integrante del Consejo Asesor del Minsal, señaló a CIPER el 23 de marzo, bajo reserva de su identidad, que “es difícil determinar si todos los lineamientos el Minsal son respetados a cabalidad a lo largo de Chile. Hasta el momento el consejo no ha reunido pruebas sobre eso, pero ciertamente la situación puede cambiar a medida que avance la enfermedad, el número de contagios y la demanda de examen de detección”.

El secretario general del Colegio Médico, José Miguel Bernucci, explicó a CIPER que “la toma de exámenes ha aumentado bastante. La subsecretaria señaló hoy que hay más de 24.000 exámenes, lo cual nos parece sumamente positivo, porque ese es uno de los pilares de la estrategia de contención. Sin embargo, seguimos teniendo grandes dudas porque dijo que el día de ayer se habían tomado 7.000 exámenes y eso no cuadra con los números (totales). También tenemos dudas sobre la toma de exámenes por región y comuna, ya que sabemos que se están tomando muchos exámenes, probablemente, en la Región Metropolitana, pero esa capacidad puede estar muy disminuida a nivel regional”.